Akciğer Nakli (Transplantasyon)

Yrd. Doç. Dr. Erkan Yıldırım tarafından yazıldı..

AKCİĞER NAKLİ (Transplantasyon)

Neden akciğer nakline ihtiyaç duyulur?

Sağlıklı akciğerler: Vücudunuzdaki her hücre işini yapabilmek için oksijene ihtiyaç duyar. Bir hücre oksijen kullandığında açığa çıkan karbon dioksit hızla uzaklaştırılmalıdır.
Nefes aldığınızda oksijen İÇERİ girer, karbon dioksit DIŞARI çıkar. Kanınız oksijeni akciğerlerden hücrelere taşır ve karbon dioksiti dışarı atılmak üzere akciğerlere taşır. Kalp, kanı akciğerlere ileten ve akciğerlerden dönen kanı alan bir pompadır.
Sağlıklı akciğerler ile ancak oksijen ihtiyacının arttığı aşırı egzersiz ve yüksek irtifada bulunduğunuzda nefes darlığı hissedersiniz.

 

Sağlıklı olmayan akciğerler: Bu durumda her zaman “nefes darlığı” ve “tükenmişlik” hissedebilirsiniz. Hasarlı akciğerler hücrelerin ihtiyacı olan oksijen ve karbon dioksit döngüsünü sağlayamazlar. Hücreler de daha fazla solunum gereksinimi için sinyal göndermeye başlarlar. Bu süregelen bitkinlik ve artmış solunum, hayat kalitenizi azaltır. Eğer vücudunuz yeterli oksijen temini ve karbon dioksit atılımını sağlayamaz ise ömrünüz de kısalabilir. Akciğerleriniz ekstra oksijen ve diğer tedavilerle düzelmeyecek kadar ileri derecede hasar görmüşse siz “akciğer nakli” adayı olabilirsiniz.

 

Akciğerleri etkileyen hastalıklar nelerdir?

Akciğer nakli gerektirebilecek birçok hastalık vardır. Bunlar:

• Kronik tıkayıcı akciğer hastalığı (KOAH) ve/veya amfizem (%36): sigara içimine bağlı alfa-1 antitirpsin yetmezliği (kalıtsal; %7.6) ve diğer nedenler.
• Akciğer fibrozu (nedbe) (%20)
• Kistik fibroz (%16)
• Primer akciğer hipertansiyonu (%3.5)
• Sarkoidoz (%2.6)
• Bronşektazi (kronik hava yolu enfeksiyonu ve hasarı; %2.8)
Lenfanjiyoleyomiyomatoz (LAM; %1)
• Doğumsal kalp hastalığı (Eisenmenger sendromu ile birlikte) (%0.8)
• Tıkayıcı bronşiyolit (tekrar nakil) (%1.2)

Tıkayıcı bronşiyolit (%0.8)
Tıkayıcı olmayan bronşiyolit (tekrar nakil) (%0.9)
Akciğerin Langerhans hücre histiyositozu (eozinofilik granulom veya histiyositoz X olarak da bilinir)
Kanser (%0.1)
Diğer (%5.1)

Ne tür akciğer nakli olabilir?
Tek-akciğer veya Çift-akciğer nakli
Tek akciğer ya da çift akciğer nakli olup olmamasına çok detaylı araştırma, tetkik ve konsültasyonlar sonucunda organ nakil konseyi karar verecektir.

Kalp-Akciğer Nakli
Her iki organı da geri dönüşümsüz hasara uğratan bir hastalık ya da kombine hastalıklar varlığında kalp-akciğer nakili yapılabilir.

Çocuk akciğer nakli

Genellikle şu durumlarda yapılır:
• Son-safha akciğer hastalığı olan kistik fibrozlu hastalarda
• Akciğer hipertansiyonu (PPH)
• Akciğer fibrozu (nedbe)

Akciğer nakli sizin için bir tedavi seçeneği olabilir mi?

Akciğer naklinin etkin bir tedavi olduğu bir hastalığınız varsa,
Tıbbi tedaviye cevap vermeyen ciddi ve ilerleyici hastalığınız varsa,
Cerrahi ve sonrası tıbbi tedavinin risklerini kabul etmeye hazırsanız,
Cerrahi ve sonrası tıbbi tedaviyi fiziksel olarak kaldırabilecek iseniz,
Sigara içmiyorsanız ve ilaç ve alkol suistimali (kötü kullanımı) yapmıyorsanız,
Cerrahi girişim veya bağışıklığı baskılayıcı tedavi kullanımıyla daha da kötüleşebilecek önemli bir tıbbi hastalığınız yoksa
Günlük aktiviteniz önemli ölçüde kısıtlanmışsa,
Sınırlanmış hayat beklentiniz varsa,
Ayaktan rehabilitasyon potansiyeliniz varsa,(açıklayalım)
Kabul edilebilir beslenme durumunuz varsa,(açıklayalım)
Yeterli psikososyal profiliniz ve emosyonel desteğiniz varsa (bunu biraz daha geniş açıklayalım)
Akciğer nakline uygunluğunuz nasıl değerlendirilecek?

Doktorunuz sizi bir nakil merkezine yönlendirse de, bu hemen bir nakil adayı olarak kabul edildiğiniz anlamında değildir. Fiziksel ve psikolojik olarak değerlendirilmeniz gerekmektedir. Sizinle ve en az bir yakınınız ile nakil merkezinde görüşme yapılacaktır. Fiziksel durumunuzu ortaya koymak için bir seri teste tabi tutulacaksınız. Bu testler:

Kalp
• Basınçları ve kan sağlama durumunuzun tespiti için kalp kateterizasyonu (bu test büyük bir toplar damar içinden – genellikle kasıktan – bir kateterin (katetere borucuk diyebilirmiyiz) kalbinize kadar ilerletilmesini gerektirir ve görüntü alınırken de bir boya kateter içinden kalbinize enjekte edilir).
• Kan sağlama durumunuzun ve kalp fonksiyonlarının tespiti için nükleer kardiyoloji çalışmaları (bu işlem de kırmızı küre hücrelerini işaretlemek için radyoaktif madde verilmesini gerektirir) yapılır.
• Kalbin elektriksel aktivitesini tespit etmek için elektrokardiyogram çekilir.
• Kalp kasının ve kapakçık fonksiyonlarının ve akciğer basınçlarının tespiti için ekokardiyogram (kalp ultrasonu) istenir.
Akciğerler
• Akciğerlere giden kan ve hava desteğini tespit etmek için Ventilasyon/Perfüzyon taraması (bu girişim bir toplar damara radyoaktif izleyici enjekte edilmesini gerektirir)
• Akciğer boyutlarını ve fonksiyonlarını tespit etmek için akciğer fonksiyon testleri (bir makine içine hava üflemeyi ve içinden hava çekmeyi gerektirir)
• Akciğerlerinizin üç boyutlu (sagital-koronal-aksiyel) görüntülenmesi için, göğüs bilgisayarlı tomografisi istenir.
Diğer
• Laboratuvar testleri: Kan grubu tayini, nakil yapılan akciğerin red veya ciddi bir iltihaplanma riskinin ve diğer organ fonksiyonlarının tespiti
• Kemik yoğunluk testi (dansitometre)
• Egzersiz kapasitesi
• Doktorunuzun tam anlamıyla bir değerlendirme yapmak adına gerekli gördüğü diğer testler.
Testlerden, görüşmelerden ve sizin tıbbi hikayenizden elde edilen tüm bilgi sizin akciğer nakli adayı olup olmadığınızın kararında yol gösterecektir.
Akciğer nakli ekibi, sizin programın gereklerini karşılayabilecek yeterli maddi ve sosyal desteğinizin olup olmadığını da araştıracaktır.
Farklı nakil programları nakil değerlendirmesi için ek kriterlere sahip olabilir.

Akciğer Nakilinin Faydaları ve Riskleri

Faydalar
Akciğer nakli ile hayat beklentisi ve büyük oranda hayat kalitesinin iyileşmesi potansiyeli vardır. Akciğer nakli sonrası ne kadar uzun yaşayacağınızı tahmin etmek imkansızdır. Sağkalım için en kritik dönem nakil sonrası ilk yıldır; bu süreçte cerrahi komplikasyonlar, orhanın reddi ve enfeksiyon sağkalım için büyük tehdittir (bakınız aşağıda Riskler).
İlk yılı yaşayabilen hastaların 3 yıl veya daha uzun yaşama şansı oldukça yüksektir. Günümüzde 15 yıl ve daha uzun yaşayan akciğer nakli yapılmış hasta vardır.
Her nakil programının kendi programı için sağkalım istatistikleri mevcuttur. Amerikan nakil programlarının istatistikleri UNOS (Organ Paylaşımı için Birleşmiş Ağ)’un internet sayfasında mevcuttur (www.unos.org). Kanada organ programları için www.cst-transplant.ca adresinden bilgi alabilirsiniz. Ayrıca Avrupa organ nakili programı hakkında da www.esot.org adresinden bilgi elde edilebilir. Bu internet sayfalarından elde edeceğiniz bilgileri lütfen doktorunuzla paylaşınız ve danışınız.

Riskler
Red ve enfeksiyon akciğer nakilinin en önemli iki komplikasyonudur(yan etkisi). Bu komplikasyonların oluşmaması veya oluşsa da kontrol altında tutulması için doktorunuzla tamamen bağlantı halinde olmanız gerekir.

Red
Size nakil yapılan akciğerler vücudunuza “yabancı”dır ve vücudunuzun bağışıklık sistemi – vücuda bir bakteri ya da virus girdiğinde yok etmeye çalıştığı gibi – yeni akciğerlerinizi yok etmeye (red) çalışacaktır. Bağışıklık sisteminiz sizi hastalıklardan korumaya yardım eder, ancak sizin nakil edilen akciğerlerinizi harap olmaktan korumak için bağışıklık sürecinin büyük oranda durdurulması gerekir.
Bağışıklığı baskılayıcı (anti-red) ilaçlar doktorunuz tarafından red proçesinin? yavaşlatılması ve kontrol altına alınması için reçete edilecektir. Eğer sizin bağışıklık sisteminiz bu baskılayıcı tedaviyi kırarsa, reddi konrtol ve tedavi etmek için diğer ilaçlara gereksinim olacaktır.
Doktorunuzun reçete ettiği tüm ilaçları kullanmanız red proçesini ? önleme veya kontrol etmenize yardım edecektir. Ancak, bazen en iyi çabanıza rağmen red meydana gelebilir. Reddin görüldüğü en olası zaman dilimi nakil sonrası ilk 3 aydır. Redde bağlı bulgular ateş, titreme, grip-benzeri ağrılar ve nefes darlığıdır. Nakil ekibiniz size bu bulgular geliştiğinde hemen kimi arayacağınızı söyleyecektir.
Bazen dikkat çekici bulgular olmadan meydana gelebilecek reddi tespit etmek için düzenli kontroller, akciğer radyografileri ve solunum testleri de gerekebilir. Bazı nakil programlarında bu “sessiz” reddi tespit etmek için bronkoskop denilen bir cihazla hava yoluna girilerek en derin noktadan küçük biopsiler (5-8 adet) alınmaktadır.
Bağışıklık sistemini baskılayıcı “ilaç kombinasyonları” şunları içermektedir: prednizon, siklosporin veya takrolimus, azatiyopirin veya mikofenolat (bunlar ticari isimleri değil di mi?), veya diğer ilaçlar (immünoglobulin, antitimosit globulin, rituksimab, vb). Bu ilaçların dozları ilaç kan seviyelerine, red veya yan etkilere bağlı olarak doktorunuz tarafından ayarlanacaktır.

Enfeksiyon
Bağışıklığı baskılayıcı ilaçlar kullandığınız için, bağışıklık sisteminiz vücudunuza giren bakteri ve virüslerle yeterince mücadele edemeyecektir. Çok ciddi boyutlara ulaşabilen enfeksiyonlara daha duyarlı olacaksınız. Enfeksiyonun önlenmesinde çok önemli bir rolünüz var – enfeksiyona maruziyeti önlemek için yönergelere çok sıkı uymanız ve enfeksiyon belirtileri olduğunda hiç zaman kaybetmeden bildirmeniz gerekmektedir.

Diğer Komplikasyonlar
İlaç verilme yeri problemleri, nakledilen akciğerin fonksiyonlarında uzun-dönem problemler ve bazı tip kanserler gibi diğer birçok komplikasyon olasıdır. Organ nakil ekibiniz ve doktorunuz bu potansiyel komplikasyonları sizinle nakil öncesi tartışacaktır ve nasıl üstesinden gelebileceğiniz konusunda size yardımcı olacaktır.

Bir Akciğer Programına Kabul Edildiğinizde Neler Olacak?

Bir merkezde nakil programına kabul edildiğinizde “akciğer nakili” yapılmak üzere “bekleme listesine” yerleştirileceksiniz. Her nakil merkezinin takip ettiği kendi kurallarının olmasına rağmen genellikle size,

• Organ beklerken bazı olağan testler verilecek
• Cerrahi için olası en iyi fizik güce kavuşmanız için “sağlıklı yaşam” rejimine başlatılacaksınız; egzersiz, iyi beslenme, sigarasız, ve çok sınırlı ya da hiç alkol kullanımı olmayan bir rejim uygulayacaksınız,
• Yerleşme ve transportasyon (açıklayabilir miyiz?), kanuni konular ve maddi konularda yardımcı olacak tibbi merkezin sosyal servisi ile bağlantı kurmanız sağlanacak,
• Aile fertleriniz ile birlikte akciğer nakili öncesi, süresince ve sonrasında neler beklenebileceği konusunda danışmanlık yapılacak,
• Verici (donor) akciğeri çıktığında ne yapacağınız size anlatılacak – örneğin, tibbi merkezden başka bir yerde yaşıyorsanız en hızlı nasıl organ nakil merkezine gelebileceğiniz size anlatılacak.

Verici akciğerinizi nasıl alacaksınız?

Amerika’da tüm nakil için uygun organlar UNOS tarafından düzenlenen bir listede sıralanmaktadır. Kanada’da her merkezin kendi “bekleme listesi” vardır. Avrupa’da da Amerika gibi benzer listeleme (ESOT tarafından) yapılmaktadır. Organ program merkezleri, bazı kriterleri temel alarak listede verici organları potansiyel alıcılarla eşleştirmektedir (matching):

• Verici ve alıcı uygunluğu (kan grubu, akciğer boyutları)
• Alıcının akciğer hastalığının şiddeti ve akciğer nakilinin hastanın sağkalımını iyileştirme ihtimali. Her nakil merkezi bağlı bulunduğu kuruluşlar aracılığıyla verici ve alıcıyı eşleştirir, ancak her merkezin nakil adaylarını kabul veya red için kendi kuralları vardır.Bazı ülkelerin verici akciğerleri kabul etmek için diğer bazı kriterleri olabilir, örneğin bekleme listesindeki alıcı sayısı.
Sizin verici akciğerleriniz ölen ve nakil için organları uygun hale getirilmiş bir insandan gelmektedir. Organ vericinizin adını asla öğrenemeyeceksiniz, çünkü nakil merkezleri verici gizliliğine saygı göstermektedir. Nakil merkezinizle bağlantıya geçerek sadece isimsiz-imzasız minnettarlığınızı belirten bir mektubu verici ailesine gönderebilirsiniz.
Verici ve alıcı eşleştirme kriterleri zaman zaman değişiklik göstermektedir. Güncel bilgiyi edinmek için yurt dışı ya da yurt içi organ nakil merkezleri ile bağlantıya geçebilirsiniz.

Cerrahi prosedür nedir?

Nakil ameliyatı saatler sürebilir. Yaklaşık bir saat sizin anestezi için hazırlığınız ve mönitörizasyon yollarının bağlanması, tek-akciğer nakili için 4 ila 8 saat arası, ve çift-akciğer nakili için 6 ila 12 saat gerekmektedir. Eğer daha önce göğüs kafesiyle ilgili bir ameliyat geçirdiyseniz bu da ek zaman ihtiyacı doğurabilir.

Tek-akciğer nakli, hangi akciğer değiştirilecekse o tarafta yapılacak bir cilt ve göğüs duvarı kesisinden gerçekleştirilir. Çift-akciğer nakli, genellikle tüm göğüs duvarını kapsayan memelerin altından geçen bir kesiden (Clamshell incision) ya da fonksiyonu daha bozuk taraf daha önce yapılacak şekilde başlanarak ardışık göğüs duvarı kesilerinden de yapılabilir (sequential thoracotomies).

Ameliyat ya verici akciğerinin durumunun onaylanması haberi geldiğinde (verici hastanesi 1-2 saatlik mesafede ise) ya da her şeyden emin olmak adına verici akciğerlerinin alıcı hastanesine varması ile başlar. Önce sizin akciğerlerinizin çıkarılma işlemi yapılır. Öncelikle fonksiyon yönünden (havalanması ve kanlanması; Ventilasyon/Perfüzyon testi ile tespit edilir) daha kötü olan taraftan başlanır. İki tarafta fonksiyonel olarak çok kötü ise CPB cihazı (kalp-akciğer pompası) (ameliyat öncesinde gereksinim duyulabileceği öngörüsü ile bu cihaz ve ekibi her olgu için hazır tutulur) ile ameliyata başlanır. Sizin akciğerleriniz öncelikle uygun ameliyat tekniği ile çıkartılır. Sizin bu işleminiz devam ederken bir veya iki cerrah da verici akciğerini arka masada ameliyat yapılabilmesi için uygun bir şekilde hazırlığını yapar. Daha sonra da nakil cerrahı verici akciğerini öncelikle ana hava yolunu, daha sonra da sırasıyla akciğere kan götüren damarı (pulmoner arter) ve en son da akciğerden kalbe kan taşıyan damarı (pulmoner venler) tekniğine uygun bir şekilde dikerek bağlantısını sağlar (anastomoz). Çift-akciğer nakili işlemi yapılıyorsa aynı ameliyat basamakları diğer taraf için de tekrarlanır.

Kalp-Akciğer nakli için ameliyat ilerlerken dolaşımı sağlayacak kalp-akciğer pompasına bağlanacaksınız. Akciğerleriniz ve kalbiniz çıkarıldıktan sonra verici akciğerleri yukarıda kısaca anlatıldığı gibi ameliyat basamaklarından geçerek gerekli bağlantıları (anastomoz) sağlanır. Sonra verici kalbi, alıcı kalbin kulakçığının “cuff”ına (kol ağzına benzer; sırf bu amaç için yerinde bırakılmıştır) dikilerek bağlanır ve ana atar damar (aort) verici kalbinin aortuna dikilerek bağlanır.
Cerrahi tamamlandıktan sonra yoğun bakım ünitesine (ICU: Intensive care unit) cerrahi sonrası toparlanma ve monitorizasyon için transfer edileceksiniz. Yoğun bakımda birkaç gün kalacaksınız (başka önemli bir sorun ortaya çıkmadığı takdirde!). Yoğun bakımdayken 1-2 gün suni solunum cihazı ile solutulacaksınız, aspire edebileceğiniz (nefes yoluna kaçabilecek) veya bulantıya neden olabilecek mide içeriğini boşaltmak bir burun-mide tüpü (nazogastrik tüp), göğüs boşluğundaki havayı ve kanı/sıvıları boşaltmak için göğüs tüpleri, idrar sondası, boynunuzda ve kolunuzda damar içi sıvı ve ilaçları vermek ve monitorizasyon için kateterler bulunacaktır.

Yoğun bakımı terk ettikten sonra bir hastane odasına götürüleceksiniz. Ortalama hastanede kalış süresi merkezlere göre değişmekle birlikte 1 ila 3 hafta arasındadır. Bununla birlikte, birçok komplikasyon olabildiğinden bazı hastalar yoğun bakımda bazen haftalar hatta aylar kalabilmektedir!

Taburculuktan sonra neler olur?

Taburculuktan sonraki 90-gün içinde nakil merkezine kan testleri, solunum testleri, radyografiler, ve kondisyonunuzu tespit edici monitorizasyonlar bu kelimenin yerine ne desek?için sık ziyaretler yapacaksınız.
90-günden sonra iyi iseniz, merkeze ziyaretler daha seyrek olabilecektir. Aynı zamanda kendi kendinize ağırlığınızı, kan basıncınızı, vücut ısınızı, akciğer fonksiyonlarınızı ve (şeker hastalığınız varsa) kan şekerinizi takip etmeniz istenecektir.
ÇOK ÖNEMLİ NOKTA şudur: kesinlikle sigara yasaktır, alkol alımı sınırlı olabilir ve iyi/dengeli beslenme şarttır. Yapabildiğiniz an bir egzersiz rehabilitasyon programına başlayacaksınız. Bu ya nakil merkezinde ya da profesyonel gözetim altında bir rehabilitasyon merkezinde gerçekleştirilmelidir.

Sizin ve ailenizin taahütü ;

Akciğer nakili sizin ve ailenizin şunları yapmak için gerçek taahütünü gerektirir:

Verici akciğeri için bekleme listesinde geçireceğiniz aylar ve yıllar için iyimserliğinizi hiç kaybetmeyin
Özellikle nakil ilaçlarınızı alırken doktorunuzla bağlantı halinde olunuz
Hayatta ikinci şansınızı en iyi şekilde değerlendirmek için çok sağlıklı bir hayat tarzını devam ettirin
Doktorunuza ve Tıbbi Merkeze Sormanız Gereken sorular

Durumumun tedavisi için akciğer nakli en iyi seçeneğim midir?
Merkezinizde benim ihtiyacım olan nakil tipi için organ ve hasta sağkalım oranlarınız nelerdir?
Bu merkezde yıllık bu tip kaç tane nakil yapılmaktadır? Kaç tanesi benim doktorum tarafından yapılmaktadır?
Ne kadar zamandır bu tip nakil ameliyatı yapmaktadırlar?
Sigortam ya da başka bir kurum tarafından (Sağlık Bakanlığı, vb) tarafından masrafların ne kadarı karşılanmaktadır? Ne kadar kendi cebimden ödemek durumundayım?
Daha fazla bilgi için

The United Network for Organ Sharing (UNOS) (Tel: 888) 894-6361, veya www.unos.org).
ACCP Lung Transplant Resources: www.chestnet.org/about/links/lungTransplant.php
AST (American Society of Transplantation) - http://www.a-s-t.org/
CST (Canadian Society of Transplantation) - www.cst-transplant.ca
ESOT (European Society for Organ Transplantation) - www.esot.org
Avusturalya (Transplant Australia) - http://www.transplant.org.au/
Scandinavian Transplantation Society - http://www.sts2006.com/

Ek kaynaklar

www.thoracic.org
www.yourlunghealth.org
www.goldcopd.com
www.copdresourcenetwork.org
www.nationaljewish.org
www.lungusa.org
www.smokefree.gov/talk.html
www.centerwatch.com
www.chestnet.org

Akciğer Nakli ile ilgili Güncel bazı bilimsel yayınlar

Yildirim E, ve ark., “Initial experience with lung donation after cardiocirculatory death in Canada”, J Heart Lung Transplant. 2009 Aug;28(8):753-8. Epub 2009 Jun 28.
Yildirim E, ve ark., “Surgical techniques: lung transplant and lung volume reduction” (http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/6/1/66 ) - 2009
Lung Donor Selection and Management
(http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/6/1/28) - 2009

Selection of Candidates for Lung Transplantation (http://pats.atsjournals.org/cgi/reprint/6/1/20) - 2009
Early and Intermediate Outcomes after Lung Transplantation Using Lung Donation after Cardiac Death (The Journal of Heart and Lung Transplantation, Volume 28, Issue 2, Pages S70-S71, Feb 2009)
Donor Scoring Does Not Predict Early Outcome (The Journal of Heart and Lung Transplantation, Volume 27, Issue 2, Pages S251-S251, Feb 2008)
Clinical transplantation of a tissue-engineered airway (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)61598-6/abstract) - 2008